東京都渋谷区にある秋山歯科　一般歯科・歯周病・インプラント・矯正・審美・クリーニング・咬み合わせ・パタカラ治療など


	東京都渋谷区にある秋山歯科　一般歯科・歯周病・インプラント・矯正・審美・クリーニング・咬み合わせ・パタカラ治療など	ＴＥＬ : ０３-３４９８-１４１０

■必須ではありませんが、より詳細に診断するためにできればご記入ください。
　

１．現在、治療をおこなっている
おこなっている　　　　おこなっていない
２．当院におみえになったのは？
初めて前に来たことがある　ヶ月くらい前紹介されてきた　：紹介者名
３．痛みはどのくらい前から続いていますか？
今日初めて　日くらい前から

■歯の治療に関するお悩み、質問、具体的な症状など、ご記入ください。

（例）	インプラントに変えたいんだけど・・・・お口の臭いが気になる。でも相談しにくいし・・・歯のやにが気になるので綺麗にしたい・・・笑顔に自身をもちたい・・・などなど歯の治療に関することであれば何でも構いません。お悩みをご記入ください。できる範囲で早目にご回答させていただきます。

※歯の相談に不適切だと思われる相談事に関して
　ご回答できないことがありますので予めご了承ください。

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された可能性がございます。恐れ入りますがお客様より
０３－３４９８－１４１０　までご連絡ください。
　

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